의료기기(생산, 수입) 중단 보고서

개요

서식에 들어가는 칸 35

• □ 생산
• 의료기기 중단 보고서
• □ 수입
• 보고인
• 업체명
• 업허가번호
• 소재지
• 성명
• 전화번호
• 품목명
• 분류번호(등급)
• 품목허가(인증·신고)번호
• 모델명
• 최종 생산(수입) 일자
• 년 월 일까지 □ 생산 □ 수입
• 생산(수입) 공급중단 일자
• 년 월 일부터 □ 생산 □ 수입
• 재고량
• 년 월 일 현재 개 보유
• 중단사유
• (※ 필요 시 증빙서류 첨부)
• 중단으로 인한 환자 치료에
• 미치는 영향 등 시장 공급 부족
• 발생 가능성(자사검토의견)
• 공급 원활화 대책 및 향후 추진
• 계획(자사검토의견)
• 생산(수입) 중단 의료기기
• □ 동의함
• 정보공개 동의 여부
• □ 동의하지 않음 (사유 : )
• 보고인: (서명 또는 인)
• 담당자 성명
• 담당자 전화번호
• 식품의약품안전처장 귀하
• 첨부서류

첨부서류

• 1. 중단 사유에 대한 증빙서류(필요 시)
• 2. 의료기기 생산·수입 중단 관련 정보 제공을 위한 문서(필요 시)

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