식약처가 아닌 기관(심평원·한국보건의료연구원·지자체·협회·시험기관 등)에 내는 서식입니다. 제출처의 최신 서식을 함께 확인하세요.
개요
| 근거 | 의료기기 허가ㆍ신고ㆍ심사 등에 관한 규정 별지 제4호 [2026-34] |
|---|---|
| 작성 | 신청인(제조·수입·판매업자 등) |
| 용지 | 210mm×297mm[백상지80g/㎡또는중질지80g/㎡] |
| 쪽수 | 1쪽 |
| 형식 | 표 서식(HWP, 법제처 배포) |
| 시행·연도 | 2026.04.28 |
서식에 들어가는 칸 30
- 접수번호
- 접수일자
- 처리일자
- 시험검사
- □ 제품시험검사 □ 제품시험검사 및 시험검사성적서 검토의뢰
- 유 형
- □ 시험검사성적서 검토의뢰 □ 전자파장해(EMI)시험
- 신 청 자
- 업 소 명
- 대표자명
- 주 소
- 사업자등록번호
- 전화번호
- 제 조 원
- 제 조 국
- 명칭(제품명, 품목명, 모
- 델명)
- 제조번호
- 신청수량
- □ 제조품목허가·인증신청 □ 수입품목허가·인증신청
- 목 적
- □ 기타 ( )
- 신청자 (서명 또는 인)
- ○○시험검사기관 귀하
- 장
- 시험?검사를 위하여 불가피한 경우 귀사에서 제출한 시험?검사품이 파손될 수 있음을 알려드리오니 양지하시기 바
- 랍니다.
- 확인자 (서명 또는 인)
- 1. 당해제품의 기술문서 등에 관한 자료 또는 기술문서등심사결과통지서 사본
- 필증 등의 사본
출처: 국가법령정보센터(법제처) 원문 — 공공저작물. 변환본은 원본 HWP를 DOCX·HWPX로 옮긴 것입니다(원 서식: 법제처, 변환·제공: REGNA). 참고용이며 제출 전에는 원문과 제출처의 최신 서식을 확인해 주세요. ← 서식 목록