개요
| 근거 | 의료기기 회수·폐기 등에 관한 규정 별지 제2호 [2021-53] |
|---|---|
| 작성 | 작성주체 확인필요 |
| 용지 | 확인필요(원본 HWP 참조) |
| 쪽수 | 1쪽 |
| 형식 | 표 서식(HWP, 법제처 배포) |
| 시행·연도 | 2021.06.28 |
서식에 들어가는 칸 34
- ? 의료기기 회수ㆍ폐기 등에 관한 규정 [별지 제2호서식]
- 회수의무자
- 업소명
- 업허가번호
- 소재지
- (우편번호: )
- 유형 ［ ］제조업자 ［ ］수입업자
- 대표자
- 전화번호
- 담당자
- FAX번호
- 회수대상
- 품목명
- 모델명
- 제품
- 허가ㆍ인증
- 분류번호(등급)
- ㆍ신고번호
- 제조번호
- 제조일자 또는
- 사용(유효)기한
- 회수방법
- [ ］수리 ［ ］소프트웨어 업데이트 ［ ］표시 및 기재사항 변경
- [ ］반송 ［ ］기타 조치 ( )
- 조치내용
- 조치 사유
- (※ 근거서류
- 첨부)
- 조치 일자
- 조치 내용
- 의료기기를 조치하였습니다.
- 확인자: (직위)
- (성명) (서명 또는 인)
출처: 식약처 민원인안내서 등 공개 원문. 작성예시·양식 초안은 원문을 근거로 REGNA가 정리했습니다. 참고용이며 제출 전에는 원문과 제출처의 최신 서식을 확인해 주세요. ← 서식 목록