개요
| 근거 | 의료기기 회수·폐기 등에 관한 규정 별지 제4호 [2021-53] |
|---|---|
| 작성 | 작성주체 확인필요 |
| 용지 | 확인필요(원본 HWP 참조) |
| 쪽수 | 1쪽 |
| 형식 | 표 서식(HWP, 법제처 배포) |
| 시행·연도 | 2021.06.28 |
서식에 들어가는 칸 44
- ? 의료기기 회수ㆍ폐기 등에 관한 규정 [별지 제4호서식]
- □ 점검 기관명
- 점검
- 업소명
- 업종
- 업체
- 허가?신고
- 번호
- 소재지
- 대표자 성명
- 회수
- 제조?수입
- 허가·인증·
- 의료기기
- 신고번호
- 정보
- 제품명
- 모델명
- 제조번호
- 제조일자
- (로트번호)
- (사용기한)
- 회수계획 인지방법
- ［ ］전화 [ ］문서
- 인지일자
- ［ ］FAX [ ］기타
- 회수방법
- 회수일자
- 회수대상 의료기기
- 회수량
- 입고량
- 점검내용
- ① 회수의무자가 회수대상 의료기기의 취급자에게 해당 의료기기의 판매
- (사용)중지 및 회수사실을 신속하게 통지하였는지 여부 (○, ×)
- ② 회수대상 의료기기의 취급자가 해당 의료기기의 판매(사용)중지 및
- 반품 등 회수에 필요한 적절한 조치를 하였는지 여부 (○, ×)
- 기타
- (특이사항)
- 20 년 월 일
- 업체명
- 확인자 : (직위) (성명) (서명 또는 인)
- 확인일자 (20 . . .)
- 점검자 : (소속) (성명) (서명 또는 인)
- (소속) (성명) (서명 또는 인)
출처: 식약처 민원인안내서 등 공개 원문. 작성예시·양식 초안은 원문을 근거로 REGNA가 정리했습니다. 참고용이며 제출 전에는 원문과 제출처의 최신 서식을 확인해 주세요. ← 서식 목록