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개요
| 근거 | 의료기기 회수·폐기 등에 관한 규정 별지 제5호 [2021-53] |
|---|---|
| 작성 | 신청인(제조·수입·판매업자 등) |
| 제출처 | 지방식품의약품안전청장 |
| 용지 | 확인필요(원본 HWP 참조) |
| 쪽수 | 1쪽 |
| 형식 | 표 서식(HWP, 법제처 배포) |
| 시행·연도 | 2021.06.28 |
서식에 들어가는 칸 29
- ? 의료기기 회수ㆍ폐기 등에 관한 규정 [별지 제5호서식]
- ? 업소명
- ? 대표자
- ? 소재지
- ? 연락처
- ? 문서번호(일자): (20 . . )
- 회수대상
- 품목명(모델명)
- ( )
- 제품내역
- 허가번호(허가일자)
- ( . . )
- 제조번호(로트번호)
- 제조일자
- (사용(유효)기한)
- 포장단위
- 제조원
- 회수사유
- 제조번호별
- 재고량
- 생산?수입량
- 출고량
- 회수대상량
- 이의신청
- 사유
- 내용
- 신청인 (직위)
- (성명) (서명 또는 인)
- ○○지방식품의약품안전청장 귀하
출처: 식약처 민원인안내서 등 공개 원문. 작성예시·양식 초안은 원문을 근거로 REGNA가 정리했습니다. 참고용이며 제출 전에는 원문과 제출처의 최신 서식을 확인해 주세요. ← 서식 목록