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개요
| 근거 | 희소·긴급도입 필요 의료기기 공급 등에 관한 규정 별지 제1호 [2026-3] |
|---|---|
| 작성 | 신청인(제조·수입·판매업자 등) |
| 제출처 | 한국의료기기안전정보원장 |
| 용지 | 210mm×297mm[백상지80g/㎡또는중질지80g/㎡] |
| 쪽수 | 1쪽 |
| 형식 | 표 서식(HWP, 법제처 배포) |
| 시행·연도 | 2026.01.22 |
서식에 들어가는 칸 37
- 희소?긴급도입 필요 의료기기 공급 신청서
- 접수번호
- 접수일
- 처리기간
- 사용처
- □ 개인 □ 의료기관
- 신청인
- 성명
- 기관명(해당되는 경우에 한함)
- 주소(기관의 경우 기관의 소재지)
- 우편번호
- 휴대전화번호
- 전화번호
- FAX번호
- 대상환자
- 생년월일
- 대상질환
- 소속(의료기관명 진료과)
- 휴대전화번호 또는 전화번호
- 주치의
- 신청제품
- 연번
- 제 품 명
- 모 델 명
- 수 량
- 포장단위
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5
- 신청사유
- 「의료기기법 시행규칙」 제34조의2 및 「희소·긴급도입 필요 의료기기 공급 등에 관한 규
- 정」
- 신청인 : (서명 또는 인)
- 한국의료기기안전정보원장 귀하
출처: 국가법령정보센터(법제처) 원문 — 공공저작물. 변환본은 원본 HWP를 DOCX·HWPX로 옮긴 것입니다(원 서식: 법제처, 변환·제공: REGNA). 참고용이며 제출 전에는 원문과 제출처의 최신 서식을 확인해 주세요. ← 서식 목록