치료재료 허가범위 초과 사용 내역 통보서

개요

서식에 들어가는 칸 36

• (제10조 관련)
• 요양기관
• 명 칭
• 수진자
• 성 명
• 요양기호
• 생년월일
• 품목명(EDI코드)
• 진료의
• 본인부담률
• 면허번호
• 허가범위 초과 사용
• 대상 환자 기준
• 치료재료의 사용목적
• 및 사용방법
• (※ 해당 적응증(진단명) 기재)
• 사용내역
• 1. 행위명(코드)
• 2. 수진자수
• 3. 총 사용건수 및 총사용량
• 4. 금액(총금액/ 본인부담금)
• 5. 기타
• 치료 결과
• 1. 효과에 대한 평가 결과(검사수치 등 객관적 유효성이 입증되는 결
• (검사결과)
• 과 첨부)
• 2. 부작용 등(부작용이 있는 경우 [별지 제3호서식]의「치료재료
• 허가범위 초과 사용 부작용 보고서」자료 첨부)
• 기타 의견
• 요양기관의 장: (서명 또는 인)
• 작성자: (서명 또는 인)
• 연락처: E-mail
• 건강보험심사평가원장 귀하
• 작성방법
• 2. 해당 항목에 대한 각각의 자료나 검사결과지가 있을 경우 첨부하여야 함.
• 3. [별지 제3호서식]치료재료 허가범위 초과 사용 부작용 보고서 양식