치료재료 허가범위 초과 사용 부작용 보고서

개요

서식에 들어가는 칸 79

• 보고서
• 발생인지일
• 정보
• 보고일
• 진료의 성명(면허번호)
• 부작용 증상
• 여부
• □예 □아니오
• (복수 응답 가능)
• □ 입원 또는 입원기간 연장
• □ 생명의 위협
• □ 중대한 불구나 기능저하
• □ 기타 의학적으로 중요한 상황( )
• □사망
• 사망일
• 사망 원인
• 부검여부
• □예 □아니오 □모름
• 부검시 입증된 사망 원인
• 수진자
• 성별
• □남 □여 □모름
• 이름
• (예; 홍길동 → ㅎㄱㄷ 또는 HKD)
• 연령
• 부작용 발생당시 나이
• 만 세
• 수진자 병력
• 질환명
• 발병일
• 기타사항
• 수진자 과거력 및
• 약물사용력
• 복용약물
• 치료재료
• 품목명(EDI코드)
• 등 정보
• (복수 기입
• 사용목적(적응증)
• 가능)
• 허가범위 초과 사용 목적,
• 사유(또는 부위)
• (뒷면)
• 부작용
• · 인지일 ( 년 월 일)
• 발생 및 종료시점
• · 발생일 ( 년 월 일)
• (복수 기입 가능)
• · 종료일 ( 년 월 일) □ 현재 진행중
• 부작용 발생 상세내용
• (처치 또는 수술명)
• 부작용 발생 전 건강상태
• □양호 □보통 □ 불량
• 부작용 발현 후 후속조치
• □사용중지(또는 체내제거) □계속사용(또는 체내유지) □약물처치
• □기타(사유: )
• 부작용 경과
• □회복됨 □회복중 □회복되지 않음 □후유증을 동반한 회복
• □치명적 손상 □모름 □부작용과의 연관성이 있을 수 있는 사망
• □부작용과 관련이 없는 사망
• 인과관계
• □ 치료재료 관련
• ① 확실함(Certain)
• ② 상당히 확실함(Probable)
• □ 시술상의 문제
• ③ 가능함(Possible)
• ④ 가능성적음(Unlikely)
• □ 수진자의 상태
• ⑤ 평가곤란(Conditional/unclassified)
• ⑥ 평가불가(Unassessable/unclassifiable)
• □ 기타(사유: )
• ⑦ 해당 없음(Not applicable)
• 요양기관
• 보고자 의견
• 종합의견
• 작성 시 참고사항
• 수진자 및 보고자 진료의의 개인정보는 엄격히 보호됩니다.
• 수진자의 성명은 개인 식별이 불가능한 형태로 기입하시면 됩니다.
• 인지일은 부작용을 처음으로 알게 되었거나 원보고자(진료의)로부터 보고받은 일자를 말합니다.