결정 치료재료의 조정신청서

개요

서식에 들어가는 칸 38

• 결정 치료재료의 조정신청서
• 신
• 기관 또는 단체명
• 기관기호 또는
• 청
• 사업자등록번호
• 인
• 소 재 지
• 대표자 명
• 전화번호
• 제 품 명
• 제품코드
• 제조(수입)품목
• 번호(년?월?일)
• 허가?인증(신고)
• 사용목적
• 조정신청 구분
• □ 요양급여대상으로 조정
• (해당항목□에 ∨표기)
• □ 비급여대상으로 조정
• □ 상한금액의 조정
• 조정신청사유
• (구체적으로 기재)
• 상한금액의 조정신청 내용
• 현 행
• 조 정
• 인상ㆍ
• 상한금액
• 신청금액
• 인하율
• (%)
• 비고
• 행위ㆍ치료재료 등의 결정및조정기준 제5조제2항의 규정에 의하여 위 치료재료에
• 신 청 인 : (서명 또는 인)
• 담 당 자
• 보건복지부장관 귀하
• 수수료
• 없음

첨부서류

• 2. 요양급여대상 또는 비급여대상으로 조정신청 시 조정신청 사유에 대한 근거 자료
• 3. 상한금액의 조정산출근거 및 내역에 관한 자료
• 4.. 국내외의 사용현황에 관한 자료
• 5. 가치평가 신청 시 근거자료 (획기성, 기술개량)
• 6. 희소·필수 치료재료 평가관련 근거자료 ┍ ┑ 작 성 방 법
• 1. 각 항목의 란이 부족한 경우에는 별지를 활용하시기 바랍니다.
• 2. 제조(수입)허가 인증·신고증 사본은 최초 등재 와 변동 등 비교가 필요하오니 제출하여 주시기 바랍니다.
• 3. 해당되는 항목의 필수 제출서류를 반드시 구비하여 제출하시기 바랍니다. 가. 가치평가를 받고자 할 경우 임상적 유용성 입증자료, 기술혁신에 관한자료, 기타 가치개선을 입증할 수 있는 자료를 제출하여야 하며 획기성 가치평가는 임상문헌, 기술개량 가치평가는 기술문서 등을 입증자료로 제출하여야 합니다. 나. 희소·필수 치료재료 입증자료는 수입의 경우, 희소ㆍ필수 치료재료임을 입증하는 자료와 제
• 4. 제출자료가 허위로 확인되는 경우 반려 또는 재평가될 수 있으며, 착오 기재 시 처리가 지연될 수 있습니다.
• 5. 처리기간(100일)에는 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제11조제2항 후단 및 제3항부터 제5항 까 지에 따른 독립적 검토 등에 소요되는 기간과 제10항에 따른 재평가 검토 등에 소요되는 기간은 제외됩니다.
• 6. 상한금액의 조정산출근거 및 내역에 관한 자료 첨부 시 수입품목의 경우에는 「관세법」 제248조제1항에 따 른 신고필증 및 수입과 관련된 부대경비의 지출을 증빙할 수 있는 자료 등을 함께 첨부하여 주시기 바랍니 다.
• 7. 국내외의 연구논문 등 기타 참고자료의 첨부 시 자사 제품과 관련된 자료 여부를 구분하여 주시고, 국외 연구논문을 첨부하는 경우에는 해당 논문의 번역본도 함께 첨부하여 주시기 바랍니다. 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒷면) 신 청 인 처 리 기 관 보 건 복 지 부 결정 치료재료의 조정신청서 접수 작성ㆍ제출 (보건복지부 또는 건강보험심사평가원장) 치료재료전문평가위원회 평가 및 보

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