식약처가 아닌 기관(심평원·한국보건의료연구원·지자체·협회·시험기관 등)에 내는 서식입니다. 제출처의 최신 서식을 함께 확인하세요.
개요
| 근거 | 행위 치료재료 등의 결정 및 조정기준 별지 제2호의2 [2026-139] |
|---|---|
| 작성 | 신청인(제조·수입·판매업자 등) |
| 용지 | 210mm×297mm(일반용지60g/㎡(재활용품) |
| 쪽수 | 1쪽 |
| 형식 | 표 서식(HWP, 법제처 배포) |
| 시행·연도 | 2026.07.01 |
서식에 들어가는 칸 31
- 결정 인체조직의 조정신청서
- 신
- 기관 또는 단체명
- 기관기호 또는
- 청
- 업허가번호
- 자
- 주 소
- (전화 : )
- 대 표 자
- 생년월일
- 인체조직명
- 코 드
- 포장단위 및 규격
- 포장단위 : 최소단위
- 조정신청 구분
- □ 요양급여대상으로 조정
- (해당항목□에 ∨표기)
- □ 비급여대상으로 조정
- □ 인체조직상한금액의 조정
- 조정신청사유
- (구체적으로 기재)
- 상한금액의 조정신청 내용
- 현 행
- 조 정
- 인상ㆍ
- 상한금액
- 신청금액
- 인하율
- (%)
- 구비서류
첨부서류
- 1. 조정 신청사유
- 2. 조정내역에 관한 자료
- 3. 상한금액의 산출근거 및 내역에 관한 자료
- 4. 기타 관련 입증자료 주 1. 기관 또는 단체명란에는 요양기관ㆍ관련학회ㆍ관련단체명 또는 조직은행 명칭을 기재하시기 바랍니다.
- 2. 성명란에는 가입자등의 경우 가입자성명, 기관 또는 단체인 경우 대표자성명을 기재하시기 바랍니다. 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒷면) 신 청 인 처 리 기 관 보 건 복 지 부 결정 인체조직의 조정신청서 접수 작성ㆍ제출 (보건복지부 또는 건강보험심사평가원장) 인체조직전문평가위원회 평가 및 보건복지부장관 보고 보건복지부장관 결정ㆍ고시 건강보험정책심의위원회 심의 (접수후 100일
원문 표에서 자동으로 뽑아 줄바꿈이 섞일 수 있습니다. 정확한 문구는 원본 파일로 확인하세요.
출처: 국가법령정보센터(법제처) 원문 — 공공저작물. 변환본은 원본 HWP를 DOCX·HWPX로 옮긴 것입니다(원 서식: 법제처, 변환·제공: REGNA). 참고용이며 제출 전에는 원문과 제출처의 최신 서식을 확인해 주세요. ← 서식 목록