결정 질병군의 조정신청서

개요

서식에 들어가는 칸 38

• 결정 질병군의 조정신청서
• 신
• 기관 또는 단체명
• 기관기호 또는
• 청
• 업허가번호
• 인
• 소 재 지
• 전 화 번 호
• 성 명
• 생 년 월 일
• 요양급여대상
• 행위
• 행위명
• 한글(영문)
• 여부 조정
• 분류번호
• 비 용
• 약제
• 제품명
• (치료재료)
• 제품코드
• 업소명(제조회사)
• 금 액
• 질병군상대
• 질병군명칭(분류번호)
• 가치점수 조정
• 상대가치점수
• 현행
• 조정(안)
• 조정신청 구분
• 1. □ 요양급여대상(해당질병군 상대가치점수에 포함)으로 조정
• (해당항목□에 ∨표기)
• 2. □ 요양급여비용의 100분의 100을 본인이 부담하는 대상으로 조정
• 3. □ 비급여 대상으로 조정
• 4. □ 질병군 상대가치점수의 조정
• 조정신청사유
• (구체적으로 기재)

첨부서류

• 1. 조정신청사유
• 2. 요양급여조정신청 내역에 관한 근거자료(조정신청구분 1 내지 3의 경우에 한함)
• 3. 조정 상대가치점수의 산출근거 및 내역에 관한 자료(조정 신청구분 4의 경우에 한함)
• 4. 기타 참고자료 주 1. 기관 또는 단체명란에는 요양기관ㆍ관련학회ㆍ관련단체명 또는 제조(수입)업자 상호명을 기재하시기 바랍니다.
• 2. 성명란에는 가입자등의 경우 가입자성명, 기관 또는 단체인 경우 대표자성명을 기재하시기 바랍니다.
• 3. 분류번호란에는 행위급여목록표, 제품코드란에는 약제(치료재료)급여ㆍ비급여목록및급여 상한금액표에 분류된 분류 번호 또는 제품코드를 기재합니다.
• 4. 비용란 또는 금액란에는 조정신청한 행위 또는 약제(치료재료)가 비급여대상인 경우에만 기재합니다. 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒷면) 신 청 인 처 리 기 관 보 건 복 지 부 결정 질병군의 조정신청서 접수 작성ㆍ제출 (보건복지부 또는 건강보험심사평가원장) 질병군전문평가위원회 평가 및 보건복지부장관 보고 보건복지부장관 결정ㆍ고시 건강보험정책심의위원회 심의 (접수후 100일 이내

원문 표에서 자동으로 뽑아 줄바꿈이 섞일 수 있습니다. 정확한 문구는 원본 파일로 확인하세요.