개요
| 근거 | 의료기기법 시행규칙 별지 제42호서식 |
|---|---|
| 작성 | 식약처·심사기관 발급 |
| 제출처 | 식품의약품안전처장 |
| 용지 | 210mm×297mm[백상지80g/㎡또는중질지80g/㎡] |
| 쪽수 | 앞·뒤 2쪽 |
| 형식 | 표 서식(HWP, 법제처 배포) |
| 시행·연도 | 2026.07.01 |
서식에 들어가는 칸 65
- 의료기관
- 명칭
- 전화번호
- 소재지
- 개설자
- 성명
- 생년월일
- 담당자
- 직책
- FAX번호
- 회수대상
- 품목명
- 회수사실
- 대상자
- 총 명
- 제품정보
- 통보결과
- 모델명
- 통보
- 명
- 허가ㆍ인증ㆍ신고번호
- 미통보
- 회수사실 통보 대상자
- 연번
- 이름
- 통보방법
- 비고(미통보사유)
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
- 의료기관개설자 : 성명 (서명 또는 인)
- 담당자 : 성명 (서명 또는 인)
- 식품의약품안전처장 귀하
- 11
- 12
- 13
- 14
- 15
- 16
- 17
- 18
- 19
- 20
- 21
- 22
- 23
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- 25
- 26
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- 28
- 29
- 30
- 31
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- 34
- 35
출처: 국가법령정보센터(법제처) 원문 — 공공저작물. 변환본은 원본 HWP를 DOCX·HWPX로 옮긴 것입니다(원 서식: 법제처, 변환·제공: REGNA). 참고용이며 제출 전에는 원문과 제출처의 최신 서식을 확인해 주세요. ← 서식 목록