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개요
| 근거 | 의료기기법 시행규칙 별지 제56호서식 |
|---|---|
| 작성 | 제조·수입업자 등 작성 |
| 제출처 | 식품의약품안전처장 |
| 용지 | 210mm×297mm[백상지80g/㎡또는중질지80g/㎡] |
| 쪽수 | 1쪽 |
| 형식 | 표 서식(HWP, 법제처 배포) |
| 시행·연도 | 2026.07.01 |
서식에 들어가는 칸 23
- 보고자
- 업허가 번호
- 제조(영업)소의 명칭
- 제조(영업)소 소재지
- 성 명
- 생년월일(남/여)
- 대상의료기기
- 제 품 명
- 일반명(코드명)
- 허가번호
- 허 가 일 자
- 임상시험기관
- 명 칭
- 전 화 번 호
- 소 재 지
- 임상시험계획승인번호
- 의료기기이상반응 내역 요약
- 신청인 (서명 또는 인)
- 담당자 성명
- 담당자 전화번호
- 식품의약품안전처장 귀하
- 첨부서류
- 수수료
출처: 국가법령정보센터(법제처) 원문 — 공공저작물. 변환본은 원본 HWP를 DOCX·HWPX로 옮긴 것입니다(원 서식: 법제처, 변환·제공: REGNA). 참고용이며 제출 전에는 원문과 제출처의 최신 서식을 확인해 주세요. ← 서식 목록