식약처가 아닌 기관(심평원·한국보건의료연구원·지자체·협회·시험기관 등)에 내는 서식입니다. 제출처의 최신 서식을 함께 확인하세요.
개요
| 근거 | 신의료기술평가에 관한 규칙 별지 제1호서식 |
|---|---|
| 작성 | 신청인(제조·수입·판매업자 등) |
| 용지 | 210mm×297mm(백상지(80g/㎡) |
| 쪽수 | 1쪽 |
| 형식 | 표 서식(HWP, 법제처 배포) |
| 시행·연도 | 2026.01.26 |
서식에 들어가는 칸 80
- 접수번호
- 접수일
- 처리기간 별도안내
- 신 청 인
- 성 명
- 주 소
- (우편번호 )
- 신청 기관
- 사업체 명칭
- 사업자등록번호
- 요양기관 명칭
- 요양기관 기호
- 연 락 처
- 주 연락자
- 전화번호
- 휴대전화번호
- 팩스번호
- 전자우편 주소
- □「의료법」 제53조 및 「신의료기술평가에 관한 규칙」 제3조ㆍ제3조의2에 따라 신의료기술평가
- □ 「의료법」 제53조 및 「신의료기술평가에 관한 규칙」 제3조제2항에 따라 「국민건강보험 요
- 신청인 (서명 또는 인)
- 보건복지부장관 귀하
- (3쪽 중 제2쪽)
- 신의료기술에 관한 정보
- 신의료기술 명칭
- 국
- 영문
- 문
- 신의료기술의
- 사용목적
- 사용대상
- 주요 시술자
- □의사 □한의사 □치과의사 □간호사 □기타( )
- 시술방법
- 요양급여ㆍ
- 비급여 대상여부
- 확인 결과
- 유사 의료기술
- 금기증상과
- 부작용
- 신청사유
- □새롭게 개발된 의료기술로서 안전성ㆍ유효성의 평가가 필요한 기술
- ㆍ사유
- □새롭게 개발된 의료기술로서 안전성ㆍ유효성ㆍ잠재성의 평가가 필요한 기술
- □신의료기술로 평가받은 의료기술(기 등재기술)의 사용목적, 사용대상 및 시술
- 방법 등을 변경한 경우
- 사용장비 등
- 명칭
- 구분
- □ 의약품 □ 치료재료 □ 의료장비
- 사용
- 목적
- (3쪽 중 제3쪽)
- 품목허가
- 허가사항
- (신고)명
- (사용장비 등의
- 제조ㆍ수입 허
- 분류번호
- 가ㆍ신고 관련
- 자료 첨부)
- 효능ㆍ효과
- 기타사항
- 신의료기술의 임상시험에 관한 정보
- 임상시험
- □ 시행 □ 미시행
- 시행 여부 및
- 장소
- □ 국내 □ 국외 □ 국내ㆍ국외 모두
- 연구명
- 수행기관
- 수행목적
- 심의받은
- 윤리위원회
- 결 과
- (요약 기술)
- □ 첨부 □ 미첨부
- 관련자료
- * 문헌, 보고서 기타 원자료 등 첨부
- 작성요령
출처: 국가법령정보센터(법제처) 원문 — 공공저작물. 변환본은 원본 HWP를 DOCX·HWPX로 옮긴 것입니다(원 서식: 법제처, 변환·제공: REGNA). 참고용이며 제출 전에는 원문과 제출처의 최신 서식을 확인해 주세요. ← 서식 목록