식약처가 아닌 기관(심평원·한국보건의료연구원·지자체·협회·시험기관 등)에 내는 서식입니다. 제출처의 최신 서식을 함께 확인하세요.
개요
| 근거 | 신의료기술평가에 관한 규칙 별지 제2호서식 |
|---|---|
| 작성 | 신청인(제조·수입·판매업자 등) |
| 처리기간 | 30일 |
| 용지 | 210mm×297mm(백상지(80g/㎡) |
| 쪽수 | 1쪽 |
| 형식 | 표 서식(HWP, 법제처 배포) |
| 시행·연도 | 2026.01.26 |
서식에 들어가는 칸 74
- (앞 쪽)
- 접수번호
- 접수일자
- 처리기간 30일(부득이한 사
- 유가 있는 경우 70
- 일)
- 신 청 인
- 성 명
- 주 소
- (우편번호 )
- 신청 기관
- 사업체 명칭
- 사업자등록번호
- 요양기관 명칭
- 요양기관 기호
- 소 재 지
- 연 락 처
- 주 연락자
- 전화번호
- 휴대전화번호
- 팩스번호
- 이메일 주소
- 신청인 (서명 또는 인)
- 보건복지부장관 귀하
- 처리절차
- 신청서 작성
- 신청서 검토
- 대상 여부 확인
- 결과 통보
- 고시 발령
- 신청인 한국보건의료연구원 한국보건의료연구원 보건복지부
- (뒤 쪽)
- 신의료기술에 관한 정보
- 신의료기술
- 국문
- 영문
- 명칭
- 신의료기술의
- 사용목적
- 사용대상
- 주요 시술자
- □의사 □한의사 □치과의사 □간호사 □기타( )
- 시술방법
- 요양급여ㆍ
- 비급여 대상
- 여부 확인 결과
- 기존 기술과의
- 연구명
- 비교임상문헌
- 자료 첨부
- 저자명
- 학술지명
- 논문정보
- (권,호,페이지 등)
- 비교된
- 기존기술 명칭
- 사용장비 등
- 품목허가
- 허가사항
- (신고)명
- 사용장비 등의
- □ 제조 - 허가증 ( )·인증서 ( )·신고서 ( )
- 허가·인증·신고 여부
- □ 수입 - 허가증 ( )·인증서 ( )·신고서 ( )
- 임상시험에 관한
- □ 임상시험에 관한 자료
- 자료, 임상적 성능
- □ 임상적 성능시험에 관한 자료
- 시험에 관한 자료
- □ 미첨부
- 첨부
- 분류번호
- 의료기기의
- 기타사항
출처: 국가법령정보센터(법제처) 원문 — 공공저작물. 변환본은 원본 HWP를 DOCX·HWPX로 옮긴 것입니다(원 서식: 법제처, 변환·제공: REGNA). 참고용이며 제출 전에는 원문과 제출처의 최신 서식을 확인해 주세요. ← 서식 목록