심사기관·위원회·감시원이 쓰는 서식입니다. 심사·점검을 받을 때 무엇을 보는지 확인하는 용도입니다.
개요
| 근거 | 신의료기술평가에 관한 규칙 별지 제3호서식 |
|---|---|
| 작성 | 작성주체 확인필요 |
| 제출처 | 신의료기술평가위원회 위원장 |
| 용지 | 210mm×297mm(백상지(80g/㎡) |
| 쪽수 | 1쪽 |
| 형식 | 표 서식(HWP, 법제처 배포) |
| 시행·연도 | 2026.01.26 |
서식에 들어가는 칸 23
- 본인은 2○○○년도 제○회 신의료기술평가위원회/소위원회 심의안건인 ○○○에 대하여 다음과 같
- - 다 음 -
- 신청(확인) 사유
- ? 위원 또는 그 배우자나 배우자였던 사람이 해당 안건의 당사자(당사자가 법인ㆍ단체 등인 경우에는 그 임
- 원을 포함한다)이거나 그 안건의 당사자와 공동권리자 또는 공동의무자인 경우
- □ 예 □ 아니오 (만약, "예"라고 대답한 경우, 해당 안건명과 제척사유를 간략히 기입)
- 안건명
- 제척사유
- ? 위원이 해당 안건의 당사자와 가족관계에 있는 경우
- (가족의 범위 : 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매)
- ? 위원이 해당 안건에 대하여 자문업무, 연구, 용역 또는 감정 등을 수행하고 현금이나 물품 등의 보수를
- 한다.)
- (세부내용)
- ? 위원이나 위원이 속한 법인이 해당 안건의 당사자의 대리인이거나 대리인이었던 경우
- □예 □ 아니오 (만약, "예"라고 대답한 경우, 해당 안건명과 제척사유를 간략히 기입)
- 경우
- □ 예 □ 아니오 (만약, "예"라고 대답한 경우, 해당 안건명과 회피사유를 간략히 기입)
- 회피사유
- 서’를 제출하여야 한다.
- 본인이 확인한 모든 내용은 정확히 기술되었으며, 만약 심의 진행 중에 변동되는 제척ㆍ회피 사유
- 가 발생한 경우 즉시 신의료기술평가위원회에 보고하겠습니다.
- 신청ㆍ확인자 (서명 또는 인)
- 신의료기술평가위원회 위원장 귀하
출처: 국가법령정보센터(법제처) 원문 — 공공저작물. 변환본은 원본 HWP를 DOCX·HWPX로 옮긴 것입니다(원 서식: 법제처, 변환·제공: REGNA). 참고용이며 제출 전에는 원문과 제출처의 최신 서식을 확인해 주세요. ← 서식 목록