의료기관·공단이 주로 쓰는 서식입니다.
개요
| 근거 | 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 별지 제1호서식 |
|---|---|
| 작성 | 작성주체 확인필요 |
| 용지 | 210mm×297mm(신문용지54g/㎡(재활용품) |
| 쪽수 | 1쪽 |
| 형식 | 표 서식(HWP, 법제처 배포) |
| 시행·연도 | 2026.04.15 |
서식에 들어가는 칸 23
- 국민건강보험공단
- 우 ○○○-○○○ 주소/
- 전화( )○○○○-○○○○/ 전송( )○○○○-○○○○
- ○○○○부 부장○○○ 차장○○○ 담당자 ○○○
- 건강보험자격확인통보서
- 수신기관(자)명
- 자격확인요청일
- 건강보험증번호
- 사업장명칭
- (사업장기호)
- 가입자
- 성명
- 주민등록(관리)번호
- (세대주)
- 자격확인내역
- 주민등록번호
- 자격취득일
- 자격상실일
- 급여정지사유 및 기간
- 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제3조제2항의 규정에 의하여 위와
- 같이 건강보험자격이 (있음, 없음)을 통보합니다.
- 국민건강보험공단이사장 [인]
- (신문용지 54g/㎡(재활용품))
출처: 국가법령정보센터(법제처) 원문 — 공공저작물. 변환본은 원본 HWP를 DOCX·HWPX로 옮긴 것입니다(원 서식: 법제처, 변환·제공: REGNA). 참고용이며 제출 전에는 원문과 제출처의 최신 서식을 확인해 주세요. ← 서식 목록