급여제한 여부 조회서 (사고부상, 교통사고 등)

개요

서식에 들어가는 칸 47

• 접수번호
• 접수일
• 처리기간
• 수신기관명(관할지사)
• 건강보험증번호
• 가입자 또는
• 성명
• 주민등록번호
• 세대주
• 환자
• 주소
• (전화 : )
• 진료구분
• □입원 □외래
• 진료(조제투약)기간
• . . .~ . . .
• 발 생 원 인
• 사고부상
• □근무중사고 □넘어짐 □폭행 □자해
• □레저활동 □기타( )
• 교통사고
• □운전중 □보행중 □기타( )
• 발 생 장 소
• □가정 □회사내 □공사현장 □학교 □음식점
• □도로 □기타( )
• 내 원 일 시
• 년 월 일 시 분(24시간제)
• 내 원 방 법
• □119 □사설응급차량 □기타( )
• 상병명
• 상병분류
• 상병외인
• 기호
• 분류기호
• 조회사유
• (난이 부족한
• 경우 뒷면 활
• 용)
• 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제4조제1항에 따라 위 환자에 대한
• 요양급여제한 여부를 조회하오니 회신하여 주시기 바랍니다.
• 요양기관 명칭(기호)
• 소재지
• 대표자: [인]
• 국민건강보험공단이사장 귀하
• 유 의 사 항
• 결정하여 요양기관에 통보합니다.
• 이내에 이를 회신하여야 합니다.