급여제한 여부 결정통보서

개요

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• 급여제한 여부 결정통보서
• 문서번호
• 수 신: 원장
• 주 소
• 요양기관명
• 건강보험증번호
• 가입자(세대주)
• 수진자(환자)
• 생년월일(수진자)
• 진료구분
• 진료개시일
• □ 입원 □ 외래
• 상병명
• 아래와 같이 결정통보하오니 조치하여 주시기 바랍니다.
• 국민건강보험공단이사장
• 직인
• 결정사항
• 결정내용
• ※ (결정구분) 1.보험급여적용 2.선보험급여 후 사후관리 3.급여제한
• 제 한 근 거
• 국민건강보험법 제53조제1항ㆍ제2항, 제58조제2항
• 보험급여(또는 급
• 년 월 일 부터 ( 년 월 일까지)
• 여제한)개시일 또
• 는 기간
• 일 요양급여 후 급여제한 사유가 확정되는 때에는 사후관리로 정산하게 됩니다.
• 2. 결정사항에 이의가 있는 경우 90일 이내에 공단에 이의신청을 할 수 있습니다.