의료기관·공단이 주로 쓰는 서식입니다.
개요
| 근거 | 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 별지 제3호서식 |
|---|---|
| 작성 | 작성주체 확인필요 |
| 제출처 | 국민건강보험공단이사장 |
| 용지 | 210mm×297mm(신문용지54g/㎡(재활용품) |
| 쪽수 | 1쪽 |
| 형식 | 표 서식(HWP, 법제처 배포) |
| 시행·연도 | 2026.04.15 |
서식에 들어가는 칸 43
- 국민건강보험공단
- 우 ○○○-○○○ 주소/
- 전화( )○○○○-○○○○/ 전송( )○○○○-○○○○
- ○○○○부 부장 ○○○ 차장 ○○○ 담당자 ○○○
- 요양급여적용통보서
- 문서번호
- 수신기관명
- 건강보험증번호
- ○○○지사장
- (사업장기호)
- 가입자 또는
- 성명
- 주민등록
- 세대주
- (관리)번호
- 환자
- 주소
- (전화 : )
- 진료구분
- 1. 입원 2. 외래
- 진료(조제투약)기간
- . . .~ . . .
- 상병명
- 상병분
- 상병외인
- 사고
- 류기호
- 분류기호
- 일시
- 요양급여개시일
- 요양급여적용전
- 비용청구근거
- 사고내용
- (구체적으로 기술)
- 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제4조제5항의 규정에 의하여 위
- 와 같이 요양급여가 적용되고 있음을 통보합니다.
- 요양기관 기호
- 소재지
- 대표자 : [인]
- 국민건강보험공단이사장 귀하
- 주 : 요양급여를 적용한 날부터 7일(공휴일 제외) 이내에 공단에 통보하여야
- 합니다.
- (신문용지 54g/㎡(재활용품))
출처: 국가법령정보센터(법제처) 원문 — 공공저작물. 변환본은 원본 HWP를 DOCX·HWPX로 옮긴 것입니다(원 서식: 법제처, 변환·제공: REGNA). 참고용이며 제출 전에는 원문과 제출처의 최신 서식을 확인해 주세요. ← 서식 목록