요양급여의뢰서

개요

서식에 들어가는 칸 45

• 「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」 제7
• 조의2제1항제1호부터 제3호까지에 따른 전산관리번호와 관련된 부분
• 요양급여의뢰서
• 건강보험증번호(사업장기호)
• 가입자 또는
• 성명
• 주민등록(관리)번호
• 세대주
• 환자
• 주소
• (전화 : )
• 상병명
• 상병분류기호
• 진료기간
• . . .~ . . .
• 진료구분
• 1. 입원 2. 외래
• 환자상태
• (뒷면 계속)
• 및
• 진료소견
• (구체적으로 기술)
• 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제6조제3항의 규정에 의하여 위와
• 같이 요양급여를 의뢰합니다.
• 요양기관 기호
• 소재지
• 대표자 : [인]
• 담당의사 성명 : (서명 또는 인)
• 요양기관대표자 귀하
• 주 : 1. 이 요양급여의뢰서는 요양급여를 행함에 있어 적절한 요양급여를
• 위하여 다른 요양기관으로 의뢰하는 경우에 담당의사로부터 무상으
• 로 교부됩니다.
• 2. 환자상태 및 진료소견란에는 현증상, 검사, 투약 등 주요진료내용
• 을 구체적으로 기재하기 바라며, 해당란이 부족한 때에는 뒷면을
• 활용하기 바랍니다.
• 3. 환자가 「위기 임신 및 보호출산 지원과 아동 보호에 관한 특별
• 법」 제2조제3호에 따른 비식별화된 가명 또는 「사회보장급여의
• 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」 제7조의2제1항에 따
• 른 전산관리번호를 부여받은 경우에는 가입자 또는 세대주의 성명
• 대신 환자의 성명 또는 가명을 기재할 수 있고, 환자의 성명 및 주
• 민등록번호 대신 가명 및 전산관리번호를 기재할 수 있으며, 환자
• 의 주소와 전화를 기재하지 않을 수 있습니다.
• (일반용지 60g/㎡(재활용품))
• (뒷면)
• 환자상태 및 진료소견