[외래, 입원(퇴원, 중간)] 진료비 계산서ㆍ영수증

개요

서식에 들어가는 칸 80

• □외래 □입원 (□퇴원□중간) 진료비 계산서ㆍ영수증
• 5
• 환자등록번호
• 환자 성명
• 진료기간
• 야간(공휴일)진료
• . . .부터 . . .까지
• □ 야간 □ 공휴일
• 진료과목
• 질병군(DRG)번호
• 병실
• 환자구분
• 영수증번호(연월-일련번호)
• 항목
• 급여
• 비급여
• 금액산정내용
• 일부 본인부담
• 전액
• ⑥ 진료비 총액
• 본인부담
• (①+②+③+④)
• 본인부담금
• 공단부담금
• 기본항목
• 진 찰 료
• ⑦ 공단부담 총액
• (②+⑤)
• 입 원 료
• 1인실
• 2ㆍ3인실
• ⑧ 환자부담 총액
• (①-⑤)+③+④
• 4인실 이상
• 식대
• ⑨ 이미 납부한 금액
• 투약 및
• 행위료
• 조제료
• 약품비
• ⑩ 납부할 금액
• (⑧-⑨)
• 주사료
• ⑪ 납부한
• 카드
• 금액
• 마취료
• 현금영수증
• 처치 및 수술료
• 현금
• 검사료
• 합계
• 영상진단료
• 납부하지 않은 금액 (⑩-⑪)
• 방사선치료료
• 현금영수증( )
• 치료재료대
• 신분확인번호
• 재활 및 물리치료료
• 현금영수증 승인번호
• 정신요법료
• * 요양기관 임의활용공간
• 전혈 및 혈액성분제제료
• 선택항목
• CT 진단료
• MRI 진단료
• PET 진단료
• 초음파 진단료
• 보철ㆍ교정료
• 제증명수수료
• 선별급여
• 65세 이상 등 정액
• 정액수가(요양병원)
• 정액수가(완화의료)
• 질병군 포괄수가
• 기타
• ①
• ②
• ③
• ④