[외래, 입원(퇴원, 중간)] 진료비 계산서ㆍ영수증

개요

서식에 들어가는 칸 63

• □외래 □입원 (□퇴원□중간) 진료비 계산서ㆍ영수증
• 환자등록번호 □ 진료기간 . . .부터 . . .까지
• 환자 성명 □ 야간(공휴일)진료 □ 야간 □ 공휴일
• 진료과목 □ 병실 □
• 질병군(DRG)번호 □ 환자 구분 □
• 영수증번호(연월-일련번호) □
• 항목 급여 비급여 금액산정내용
• 일부 본인부담 전액 ⑥ 진료비 총액 □
• 본인부담 (①+②+③+④)
• 본인부담금 공단부담금
• [기본항목] ⑦ 공단부담 총액 □
• (②+⑤)
• 진 찰 료 □ □ □ □
• 입 원 료 1인실 □ □ □ □ ⑧ 환자부담 총액 □
• (①-⑤)+③+④
• 2ㆍ3인실 □ □ □ □
• 4인실 이상 □ □ □ □ ⑨ 이미 납부한 금액 □
• 식대 □ □ □ □
• 투약 및 조 행위료 □ □ □ □ ⑩ 납부할 금액 □
• 제료 (⑧-⑨)
• 약품비 □ □ □ □
• 주사료 행위료 □ □ □ □ ⑪ 납부한 카드 □
• 금액
• 약품비 □ □ □ □ 현금영수증 □
• 마취료 □ □ □ □ 현금 □
• 처치 및 수술료 □ □ □ □ 합계 □
• 검사료 □ □ □ □ 납부하지 않은 금액(⑩-⑪) □
• 영상진단료 □ □ □ □ 현금영수증( )
• 방사선치료료 □ □ □ □ 신분확인번호 □
• 치료재료대 □ □ □ □ 현금영수증 승인번호 □
• 재활 및 물리치료료 □ □ □ □ * 요양기관 임의활용공간
• □
• 정신요법료 □ □ □ □ □
• 전혈 및 혈액성분제제료 □ □ □ □ □
• [선택항목]
• CT 진단료 □ □ □ □
• MRI 진단료 □ □ □ □ 요양기관종류 □ 의원급ㆍ보건기관
• □ 병원급 □ 종합병원
• PET 진단료 □ □ □ □ □ 상급종합병원
• 초음파 진단료 □ □ □ □
• 보철ㆍ교정료 □ □ □ □ 사업자등록번호 □
• 제증명수수료 □ □ □ □ 상호
• [선별급여] □ □ □ □
• [65세 이상 등 정액] □ □ □ □ 전화번호 □
• [정액수가(요양병원)] □ □ □ □ 사업장 소재지 □
• [정액수가(완화의료)] □ □ □ □
• [질병군 포괄수가] □ □ □ □ 대표자 □ [인]
• [기타] □ □ □ □
• [합 계] ①□ ②□ ③□ ④□
• [상한액 초과금] ⑤□ 년 월 일
• 항목별 설명 일반사항 안내
• 있습니다. 있습니다.
• 등에 따라 0원 ~ 2500원, 0% ~ 15%) 등 「의료급여법」 제11조의3에 따라
• 부담률(50%, 80%, 90%) 페이지: www.hira.or.kr)에 확인 요청
• 2인실 40%, 3인실 30% 3. 계산서ㆍ영수증은 「소득세법」에
• 금액을 말합니다. 공제신청에 사용할 수 없습니다.
• 부담상한액 산정 시 제외합니다. http://현금영수증.kr)
• 4. "질병군 포괄수가"란 「국민건강보험법 시행령」 제21조제3항제2호 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에
• 관한 규칙」 제8조제3항에 따라 보건복지부장관이 고시한 질병군 입원진료에 대하여 해당 입원진료와
• 관련되는 여러 의료행위를 하나의 행위로 정하여 요양급여비용을 결정한 것을 말합니다. 다만, 해당 질병군의
• 입원진료와 관련되는 의료행위라도 비급여대상이나 이송처치료 등 포괄수가에서 제외되는 항목은 위
• 표의 기본항목 및 선택항목란에 합산하여 표기됩니다.
• 대신 가명을 기재할 수 있습니다.