[외래, 입원(퇴원, 중간)] 한방진료비 계산서ㆍ영수증

개요

서식에 들어가는 칸 80

• □외래 □입원 (□퇴원□중간) 한방진료비 계산서ㆍ영수증
• 환자등록번호
• 환자 성명
• 진료기간
• 야간(공휴일)진료
• . . .부터 . . .까지
• □ 야간 □ 공휴일
• 진 료 과 목
• 병실
• 환자 구분
• 영수증 번호(연월-일련번호)
• 항 목
• 급여
• 비급여
• 금액산정내역
• 일부 본인부담
• 전액
• ⑥ 진료비 총액
• 본인부담
• (①+②+③+④)
• 본인부담금
• 공단부담금
• 기본항목
• 진 찰 료
• ⑦ 공단부담 총액
• (②+⑤)
• 입 원 료
• 1인실
• 2ㆍ3인실
• ⑧ 환자부담 총액
• (①-⑤)+③+④
• 4인실 이상
• 식대
• ⑨ 이미 납부한 금액
• 투약 및
• 행위료
• 조제료
• 약품비
• ⑩ 납부할 금액
• (⑧-⑨)
• 시술 및 처치료
• 검 사 료
• ⑪ 납부한
• 카드
• 금액
• 치료재료대
• 현금영수증
• 현금
• 합계
• 납부하지 않은 금액 (⑩-⑪)
• 선택항목
• 한방물리요법료
• 현금영수증( )
• 한약(첩약)
• 신분확인번호
• 제증명수수료
• 현금영수증 승인번호
• 선별급여
• * 요양기관 임의활용공간
• 65세 이상 등 정액
• 기타
• ①
• ②
• ③
• ④
• 상한액 초과금
• ⑤
• ―
• 요양기관 종류
• □ 의원급ㆍ보건기관 □ 병원급 □ 종합병원 □ 상급종합병원
• 사업자등록번호
• 상 호
• 전화번호
• 사업장 소재지
• 대 표 자
• [인]
• 항목별 설명
• 일반사항 안내
• 1. 일부 본인부담: 일반적으로 다음과 같이 본인부담률을 적용하나, 요양기관 지역, 요양기관의 종별, 환자
• 1. 이 계산서ㆍ영수증에 대한 세부내용은