[외래, 입원(퇴원, 중간)] 한방진료비 계산서ㆍ영수증

개요

서식에 들어가는 칸 45

• □외래 □입원 (□퇴원□중간) 한방진료비 계산서·영수증
• 환자등록번호 □ 진 료 기 간 . . .부터 ∼ . . .까지
• 환 자 성 명 □ 야간(공휴일진료) □ 야간 □ 공휴일
• 진 료 과 목 □ 병 실 □
• 환 자 구 분 □ 영수증번호(연월-일련번호) □
• 항 목 급여 비급여 금액산정내역
• 일부 본인부담 전액 ⑥ 진료비 총액 □
• 본인부담 (①+②+③+④)
• 본인부담금 공단부담금
• [기본항목] ⑦ 공단부담 총액 □
• (②+⑤)
• 진 찰 료 □ □ □ □
• 입 원 료 1인실 □ □ □ □ ⑧ 환자부담 총액 □
• (①-⑤)+③+④
• 2ㆍ3인실 □ □ □ □
• 4인실 이상 □ □ □ □ ⑨ 이미 납부한 금액 □
• 식대 □ □ □ □
• 투약 및 행위료 □ □ □ □ ⑩ 납부할 금액 □
• 조제료 (⑧-⑨)
• 약품비 □ □ □ □
• 시술 및 처치료 □ □ □ □ ⑪ 납부한 카드 □
• 금액
• 검 사 료 □ □ □ □ 현금영수증 □
• 치료재료대 □ □ □ □ 현금 □
• [선택항목] 합계 □
• 한방물리요법료 □ □ □ □ 납부하지 않은 금액 (⑩-⑪) □
• 한약(첩약) □ □ □ □ 현금영수증( )
• 제증명수수료 □ □ □ □
• [선별급여] □ □ □ □
• [65세 이상 등 정액] □ □ □ □ 신분확인번호 □
• [기타] □ □ □ □
• [합 계] ①□ ②□ ③□ ④□ 현금영수증 승인번호 □
• [상한액 초과금] ⑤□ ―
• * 요양기관 임의활용공간
• 요양기관 종류 □ 의원급·보건기관 □ 병원급 □ 종합병원 □ 상급종합병원
• 사업자등록번호 □ 상 호 □ 전화번호 □
• 사업장 소재지 □ 대 표 자 □ [인]
• 항목별 설명 일반사항 안내
• 있습니다. 있습니다.
• 등에 따라 0원 ~ 2500원, 0% ~ 15%) 등 「의료급여법」 제11조의3에 따라
• (50%, 80%, 90%) 페이지: www.hira.or.kr)에 확인
• 2인실 40%, 3인실 30% 3. 계산서ㆍ영수증은 「소득세법」에
• 사전 정산하는 금액을 말합니다. 공제신청에 사용할 수 없습니다.
• 부담상한액 산정시 제외합니다. 페이지: http://현금영수증.kr)
• 대신 가명을 기재할 수 있습니다.