약제비 계산서ㆍ영수증

개요

서식에 들어가는 칸 73

• 영수증번호(연월-일련번호)
• 환자 성명
• 조제일
• 투약일수
• 야간(공휴일)조제
• □ 야간 □ 공휴일
• 항목
• 급여
• 비급여
• 일부 본인부담
• 전액
• 본인부담
• 본인부담금
• 공단부담금
• 약품비
• 조제기본료
• 복약지도료
• 조제료
• 관리료
• 선별급여
• 65세 이상 등 정액
• 기타
• 합계
• ①
• ②
• ③
• ④
• ⑤ 약제비 총액
• 납부한
• 카드
• (①+②+③+④)
• 금액
• 현금영수증
• ⑥ 환자부담 총액
• 현금
• (⑤-②)
• 현금영수증( )
• * 요양기관 임의활용공간
• 신분확인번호
• 현금영수증 승인번호
• 처방한 요양기관
• □ 의원급ㆍ보건기관 □ 병원급
• □ 종합병원 □ 상급종합병원
• 사업자등록번호
• 상 호
• 사업장 소재지
• 전화번호
• 대 표 자
• [인]
• 항목별 설명
• 일반사항 안내
• 1. 일부 본인부담: 일반적으로 본인부담률은 요양
• 1. 야간(공휴일)조제 등 이 계산서·영수증에 대한 세부내용은 요양기관에 요구하여 제
• 기관의 종별에 따라 30% ~ 50% (의료급여
• 공받을 수 있습니다.
• 500원)이나, 환자 자격 등에 따라 달라질 수
• 2. 「국민건강보험법」 제48조 또는 「의료급여법」 제11조의3에 따라 환자가 전액 부담
• 있습니다.
• 한 비용과 비급여로 부담한 비용의 타당성 여부를 건강보험심사평가원(☏
• ※ 선별급여(「국민건강보험법」 제41조의4에 따른
• 1644-2000, 홈페이지: www. hira.or.kr)에 확인 요청하실 수 있습니다.
• 요양급여)에는 보건복지부장관이 고시한 본인
• 3. 계산서ㆍ영수증은 「소득세법」에 따른 의료비 공제신청 또는 「조세특례제한법」에
• 부담률이 적용됩니다.
• 따른 현금영수증 공제신청(현금영수증 승인번호가 적힌 경우만 해당합니다)에 사용할
• 2. 전액 본인부담: 「국민건강보험법 시행규칙」
• 수 있습니다. 다만, 지출증빙용으로 발급된 “현금영수증(지출증빙)”은 공제신청에 사용할
• 별표 6 또는 「의료급여법 시행규칙」 별표 1의2에
• 수 없습니다. (현금영수증 문의 126 인터넷 홈페이지: http://현금영수증.kr)
• 따라 적용되는 항목으로 건강보험에서 금액을
• 정하고 있으나 진료비 전액을 환자 본인이 부담
• 합니다.
• 자의 성명 대신 가명을 기재할 수 있습니다.