약제비 계산서ㆍ영수증

개요

서식에 들어가는 칸 37

• 영수증번호(연월-일련번호) □
• 환자 성명 □ 투약일수 □
• 조제일 □ 야간(공휴일)조제 □ 야간 □ 공휴일
• 항목 급여 비급여
• 일부 본인부담 전액
• 본인부담
• 본인부담금 공단부담금
• 약품비 □ □ □ □
• 조제기본료 □ □ □ □
• 복약지도료 □ □ □ □
• 조제료 □ □ □ □
• 관리료 □ □ □ □
• 선별급여 □ □ □ □
• 65세 이상 등 정액 □ □ □ □
• 기타 □ □ □ □
• 합계 ①□ ②□ ③□ ④□
• ⑤ 약제비 총액 □ 납부한 카드 □
• (①+②+③+④) 금액
• 현금영수증 □
• ⑥ 환자부담 총액 □ 현금 □
• (⑤-②)
• 합계 □
• 현금영수증( ) * 요양기관 임의활용공간
• □
• 신분확인번호 □ □
• 현금영수증 승인번호 □
• 처방한 요양기관 □ 의원급ㆍ보건기관 □ 병원급
• □ 종합병원 □ 상급종합병원(종합전문요양기관)
• 사업자등록번호 □ 상 호 □
• 사업장 소재지 □
• 전화번호 □ 대 표 자 □ [인]
• 항목별 설명 일반사항 안내
• ~ 50%(의료급여 500원)이나, 환자 자격 등에 제공받을 수 있습니다.
• 부담률이 적용됩니다. 3. 계산서ㆍ영수증은 「소득세법」에 따른 의료비 공제신청 또는 「조세특례제한법」
• 정하고 있으나 진료비 전액을 환자 본인이 부담 증.kr)
• 합니다.
• 자의 성명 대신 가명을 기재할 수 있습니다.