의료기관·공단이 주로 쓰는 서식입니다.
개요
| 근거 | 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 별지 제12호서식 |
|---|---|
| 작성 | 작성주체 확인필요 |
| 용지 | 148mm×210mm(백상지80/㎡) |
| 쪽수 | 1쪽 |
| 형식 | 표 서식(HWP, 법제처 배포) |
| 시행·연도 | 2026.04.15 |
서식에 들어가는 칸 50
- 환자등록번호
- 환자 성명
- 진료일
- 야간(공휴일)진료
- ( ) 야간 ( )공휴일
- 항목
- 급여
- 비급여
- 일부 본인부담
- 전액
- 본인부담
- 본인부담금
- 공단부담금
- 진찰료
- 주사료
- 투약 및 조제료
- 검사료
- 처치 및 수술료
- 제증명수수료
- 선별급여
- 65세 이상 등 정액
- 기타
- 합계
- ①
- ②
- ③
- ④
- ⑤ 진료비 총액
- 납부한
- 카드
- (①+②+③+④)
- 금액
- 현금영수증
- ⑥ 환자부담 총액
- 현금
- (⑤-②)
- * 요양기관 임의활용공간
- 사업자등록번호
- 상 호
- 사업장 소재지
- 전화번호
- 대 표 자
- [인]
- 항목설명
- 서 금액을 정하고 있으나 진료비 전액을 환자 본인이 부담합니다.
- 일반사항 안내
- 1. 야간(공휴일)진료 등 이 계산서ㆍ영수증에 대한 세부내용은 요양기관에 요구하여 제공받을 수 있습니다.
- 3. 계산서ㆍ영수증은「소득세법」에 따른 의료비 공제신청에 사용할 수 있습니다.
- 으로 사용할 수 있는 간이계산서입니다.
- 환자의 성명 대신 가명을 기재할 수 있습니다.
출처: 국가법령정보센터(법제처) 원문 — 공공저작물. 변환본은 원본 HWP를 DOCX·HWPX로 옮긴 것입니다(원 서식: 법제처, 변환·제공: REGNA). 참고용이며 제출 전에는 원문과 제출처의 최신 서식을 확인해 주세요. ← 서식 목록