의료기관·공단이 주로 쓰는 서식입니다.
개요
| 근거 | 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 별지 제12호의2서식 |
|---|---|
| 작성 | 식약처·심사기관 발급 |
| 용지 | 210mm×297mm[백상지80g/㎡(재활용품) |
| 쪽수 | 1쪽 |
| 형식 | 표 서식(HWP, 법제처 배포) |
| 시행·연도 | 2026.04.15 |
서식에 들어가는 칸 42
- 환자 성명
- 주민등록번호
- 진료ㆍ조제일자
- 구분
- 진료비(약제비) 내역
- 소득공제 대상액
- (진료기간)
- (입원,
- 외래)
- 총액
- 급여
- 비급여
- 본인
- 카드
- 현금
- (①+②+③+④)
- 부담
- 영수증
- 일부 본인부담
- ③
- ④
- 전액
- (②+③+④)
- ①
- ②
- 부담금
- 공단
- 계
- 소득공제 대상액 총계
- 요양기관 종류
- □ 의원급ㆍ보건기관 □ 병원급 □ 종합병원
- □ 상급종합병원 □ 약국ㆍ한국희귀의약품센터
- 사업자등록번호
- 상호
- 전화번호
- 사업장 소재지
- 대표자
- [인]
- ※ 「국민건강보험법」 제48조 또는 「의료급여법」 제11조의3에 따라 환자가 전액 부담한 비용과 비
- 에 확인 요청하실 수 있습니다.
- ※ 이 납입확인서는 「소득세법」에 따른 의료비 공제신청에 사용할 수 있습니다.
- 알림 : 현금영수증 문의 126 인터넷 홈페이지: http://현금영수증.kr
출처: 국가법령정보센터(법제처) 원문 — 공공저작물. 변환본은 원본 HWP를 DOCX·HWPX로 옮긴 것입니다(원 서식: 법제처, 변환·제공: REGNA). 참고용이며 제출 전에는 원문과 제출처의 최신 서식을 확인해 주세요. ← 서식 목록