의료기관·공단이 주로 쓰는 서식입니다.
개요
| 근거 | 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 별지 제13호서식 |
|---|---|
| 작성 | 업체·기관 비치(기록) |
| 용지 | 210mm×297mm[백상지70g/㎡(재활용품) |
| 쪽수 | 1쪽 |
| 형식 | 표 서식(HWP, 법제처 배포) |
| 시행·연도 | 2026.04.15 |
서식에 들어가는 칸 14
- 본인부담금 수납대장
- 연월일
- 환자성명
- 수납금액(원)
- 계
- 요양급여
- 비급여
- 주
- 1. 입원환자의 경우에는 퇴원일에 총본인부담액을 합산하여 기재합니다.
- 2. 요양급여에는 「국민건강보험법 시행규칙」 별표 6에 따른 요양급여비용의 본인전
- 액부담항목 비용을 포함합니다.
- 3. 환자가 「위기 임신 및 보호출산 지원과 아동 보호에 관한 특별법」 제2조제3호에
- 따른 비식별화된 가명을 부여받은 경우에는 환자의 성명 대신 가명을 기재할 수
- 있습니다.
출처: 국가법령정보센터(법제처) 원문 — 공공저작물. 변환본은 원본 HWP를 DOCX·HWPX로 옮긴 것입니다(원 서식: 법제처, 변환·제공: REGNA). 참고용이며 제출 전에는 원문과 제출처의 최신 서식을 확인해 주세요. ← 서식 목록