요양급여대상ㆍ비급여대상 여부 확인 신청서

개요

서식에 들어가는 칸 40

• 요양급여대상·비급여대상 여부 확인 신청서
• 접수번호
• 접수일
• 처리기간 30일
• 신
• 기관(단체)명
• 기관기호
• 청
• 또는 사업자등록번호
• 인
• 소재지(주소) (전화번호: )
• (전자우편: )
• 성명
• 생년월일
• 행
• 한 글 명
• 위
• 명
• 영문명(한문명)
• 행위분류에 따른 항목
• 의과 □
• 검사 □, 영상진단 및 방사선치료 □, 마취 □,
• 치과 □
• 이학요법 □, 정신요법 □, 처치 및 수술 □,
• 한방 □
• 기타 □
• 소요장비·소요재료 및 약제
• 소요장비 □
• 소요재료 □
• 약 제 □
• 해당사항 없음 □
• 특정의료기기를 사용한 행위
• 해당 □ 미해당 □
• 비고
• 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제9조의2제1항에 따라 위 행위에 대한 요양급여대상·
• 신 청 인: (서명 또는 인)
• 담당자 성 명
• 전화번호
• 건강보험심사평가원장 귀하
• 제출서류

첨부서류

• 1. 다음 각 목 중 해당 서류(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제9조의2제1항 본문에 따른 확인 신청 만 해당합니다) 가. 소요 장비·재료·약제의 제조(수입) 허가증·인증서·신고서 및 관련 자료 나. 「의료기기법 시행규칙」 제64조에 따라 자료 협조를 요청한 경우 제조(수입) 허가·인증 신청서 및 접수증
• 2. 요양급여대상·비급여대상 여부에 대한 의견서
• 3. 국내·국외의 연구논문 등 그 밖의 참고자료 작 성 방 법
• 1. 각 항목의 란이 부족한 경우에는 별지를 활용하시기 바랍니다.(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제9조의2제1 항 본문에 따른 확인 신청만 해당합니다)
• 2. 행위분류에 따른 항목란에는 의과·치과 및 한방과 관련 협회 또는 관련 학회에서 제정된 행위 분류항목을 표기합니다.
• 3. 특정의료기기를 사용한 행위 란에는 「의료기기법 시행규칙」 제9조제2항제6호에 따른 임상시험에 관한 자료를 첨부하여 품목 허가를 받은 의료기기에 해당하는 경우 표기합니다. 처 리 절 차 이 신청서는 건강보험심사평가원의 검토를 거쳐 신청인에게 결과 통보됩니다. 다만, 「국민건강보험 요 양급여의 기준에 관한 규칙」 제9조의2제1항 단서에 따라 신청하는 경우에는 식품의약품안전처장을 거 쳐 신청

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