식약처가 아닌 기관(심평원·한국보건의료연구원·지자체·협회·시험기관 등)에 내는 서식입니다. 제출처의 최신 서식을 함께 확인하세요.
개요
| 근거 | 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 별지 제14호서식 |
|---|---|
| 작성 | 신청인(제조·수입·판매업자 등) |
| 제출처 | 건강보험심사평가원장 |
| 용지 | 210mm×297mm{백상지(80g/㎡) |
| 쪽수 | 1쪽 |
| 형식 | 표 서식(HWP, 법제처 배포) |
| 시행·연도 | 2026.04.15 |
서식에 들어가는 칸 32
- 접수번호
- 접수일
- 처리기간
- 별도 안내
- 신청인
- 기관(단체)명
- 기관기호
- 주소
- 전화번호
- 전자우편주소
- 성명
- 생년월일
- 행위명
- 한글명
- 영문명(한문명)
- 행위분류에 의한 항목번호
- 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제10조제1항제1호에 따라 □ 평가 유예 고
- 시, □ 평가결과 고시, □ 혁신의료기술 고시 이후 가입자등에게 최초로 실시한 날
- 목적ㆍ임상적응증 및 실시방법
- 소요장비ㆍ소요재료 및 약제
- 상대가치점수(추정)
- 연간실시빈도(추정)
- 비 고
- □ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제10조제2항에 따라 위 행위에 대한 요양급여대상여
- □ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제10조제3항에 따라 위 행위에 대한 신의료기술평가
- 신 청 인: (서명 또는 인)
- 담당자 성 명
- 건강보험심사평가원장 귀하
- 제출서류
- 작성방법
- 1. 각 항목의 란이 부족한 경우에는 별지를 활용하시기 바랍니다.
- 당사항이 없는 경우 "해당사항 없음"으로 기재하시면 됩니다).
첨부서류
- 1. 신의료기술의 안전성?유효성 등의 평가 유예 고시, 평가결과 고시 또는 혁신의료기술 고시
- 2. 상대가치점수의 산출근거 및 내역에 관한 자료
- 3. 비용효과에 관한 자료(동일 또는 유사 행위와의 장점ㆍ단점, 상대가치점수의 비교 등을 포함합니다)
- 4. 국내외의 실시현황에 관한 자료(최초실시연도ㆍ실시기관명 및 실시건수 등을 포함합니다)
- 5. 소요장비ㆍ소요재료ㆍ약제의 제조(수입)허가증ㆍ인증서ㆍ신고증 및 관련 자료
- 6. 국내외의 연구논문 등 그 밖의 참고자료
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출처: 국가법령정보센터(법제처) 원문 — 공공저작물. 변환본은 원본 HWP를 DOCX·HWPX로 옮긴 것입니다(원 서식: 법제처, 변환·제공: REGNA). 참고용이며 제출 전에는 원문과 제출처의 최신 서식을 확인해 주세요. ← 서식 목록