식약처가 아닌 기관(심평원·한국보건의료연구원·지자체·협회·시험기관 등)에 내는 서식입니다. 제출처의 최신 서식을 함께 확인하세요.
개요
| 근거 | 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 별지 제16호의2서식 |
|---|---|
| 작성 | 신청인(제조·수입·판매업자 등) |
| 제출처 | 건강보험심사평가원장 |
| 수수료 | 없음 |
| 용지 | 210mm×297mm{백상지(80g/㎡) |
| 쪽수 | 1쪽 |
| 형식 | 표 서식(HWP, 법제처 배포) |
| 시행·연도 | 2026.04.15 |
서식에 들어가는 칸 43
- 접수번호
- 접수일
- 처리기간
- 별도 안내
- 조
- 명칭
- 사업자등록번호
- 직
- (설립 허가번호)
- 은
- 행
- 주소
- 전화번호
- 대표자
- 유형
- 업무구분
- 취급품목
- 허가기간
- 신청조직명
- 안전성심사결과통보서
- 번호: 연ㆍ월ㆍ일
- 관련 행위
- 행위명(한글 및 영문)
- 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제10조제1항제2호다목에 따라
- □ 평가 유예 고시, □ 평가결과 고시, □ 혁신의료기술 고시 이후 가입자
- 등에게 최초로 실시한 날
- 포장단위 및 규격
- 포장단위
- 최소단위
- 공급예정가
- 포장단위별
- 최소단위별
- 연간 사용량(추정)
- 비고
- □「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제10조제2항에 따라 위 인체조직에 대한 요양급여
- □ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제10조제3항에 따라 위 인체조직에 대한 신의료기술
- 신 청 인: (서명 또는 인)
- 담당자 성 명
- 전자우편주소
- 건강보험심사평가원장 귀하
- 제출서류
- 수수료
- 없음
첨부서류
- 1.□ 조직은행설립허가증 사본(기재사항 변경내역을 포함합니다). 다만, 수입인체조직의 경우에는 조직수 입승인서 사본
- 2.□인체조직가격 산출근거 및 내역에 관한 자료
- 3.□비용효과에 관한 자료(동일 또는 유사목적의 인체조직과의 장점ㆍ단점, 가격 비교 등을 포함합니다)
- 4.□국내외의 사용현황에 관한 자료(최초 사용연도ㆍ사용기관명 및 사용건수 등을 포함합니다)
- 5.□인체조직에 대한 설명서
- 6.□국내외의 연구논문 등 기타 참고자료
- 7.□「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제10조제2항제4호사목의 고시 중 해당 고시 작 성 방 법
- 1. 각 항목의 란이 부족한 경우에는 별지를 활용하시기 바랍니다.
- 2. 관련 신의료기술란에는 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제10조제1항제2호다목의 인체조직에 해당하는 경우 행위명(한글명 및 영문명)과 가입자등에게 최초로 사용한 날을 기재합니다.
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출처: 국가법령정보센터(법제처) 원문 — 공공저작물. 변환본은 원본 HWP를 DOCX·HWPX로 옮긴 것입니다(원 서식: 법제처, 변환·제공: REGNA). 참고용이며 제출 전에는 원문과 제출처의 최신 서식을 확인해 주세요. ← 서식 목록