식약처가 아닌 기관(심평원·한국보건의료연구원·지자체·협회·시험기관 등)에 내는 서식입니다. 제출처의 최신 서식을 함께 확인하세요.
개요
| 근거 | 의료기기법 제43조의5(인체이식형 의료기기 보험·공제 가입), KMDIA 공제사업 |
|---|---|
| 작성 | 제조업자|수입업자(인체이식형 허가 보유) |
| 제출처 | 한국의료기기산업협회 공제사업팀(mutualaid@kmdia.or.kr, 070-7725-8728) / md.kmdia.or.kr |
| 형식 | 서식 제출(설문서·청약서 직인) + 입금 |
서식에 들어가는 칸 5
- STEP1 가입신청서류 제출: 설문서 및 개인정보처리동의서, 사업자등록증, 매출액확인서(직전년도 또는 직전 4분기, VAT 포함), 직전년도 보험 가입증권(보상지급내역 포함, 해당 시)
- STEP2 협회 서류검토·청약서 발송·공제료 안내
- STEP3 청약서 직인 제출·납부예정일 입금(업체명 기재)
- STEP4 가입증서(증권)·납부영수증 발급
- 갱신: 설문서·동의서, 매출액확인서
첨부서류
- 설문서 및 개인정보처리동의서
- 사업자등록증
- 매출액 확인서
- 직전년도 보험증권
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참고
허가번호 기준 신규 품목 포함 누락 없이 가입, 매년 갱신. 제외: 수출 전용 허가, 기준 충족 해외보험 가입 수입기기. 공제료 산정 방식 확인필요. 자료실 서식: 공제금 청구서(별지 제4호)·상황기록지(5호)·위임장(6호)·지연접보 사유서(7호)·화해서(8호)·서약서(9호)·무사고확인서(14호)·이의신청서(15호).
출처: 식약처 민원인안내서 등 공개 원문. 작성예시·양식 초안은 원문을 근거로 REGNA가 정리했습니다. 참고용이며 제출 전에는 원문과 제출처의 최신 서식을 확인해 주세요. ← 서식 목록