요양급여의 적용기준 및 방법(제5조제1항관련)

개요

서식에 들어가는 칸 60

• 1. 요양급여의 일반원칙
• 가. 요양급여는 가입자 등의 연령·성별·직업 및 심신상태 등의 특성을 고려
• 하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여
• 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법
• 으로 실시하여야 한다.
• 나. 요양급여를 담당하는 의료인은 의학적 윤리를 견지하여 환자에게 심리적
• 건강효과를 주도록 노력하여야 하며, 요양상 필요한 사항이나 예방의학 및
• 공중보건에 관한 지식을 환자 또는 보호자에게 이해하기 쉽도록 적절하게
• 설명하고 지도하여야 한다.
• 다. 삭제 <2018. 12. 31.>
• 라. 요양기관은 가입자 등의 요양급여에 필요한 적정한 인력·시설 및 장비를
• 유지하여야 한다. 이 경우 보건복지부장관은 인력·시설 및 장비의 적정기
• 준을 정하여 고시할 수 있다.
• 마. 라목의 규정에 불구하고 가입자 등에 대한 최적의 요양급여를 실시하기
• 위하여 필요한 경우, 보건복지부장관이 정하여 고시하는 바에 따라 다른
• 기관에 검사를 위탁하거나, 당해 요양기관에 소속되지 아니한 전문성이 뛰
• 어난 의료인을 초빙하거나, 다른 요양기관에서 보유하고 있는 양질의 시
• 설·인력 및 장비를 공동 활용할 수 있다.
• 바. 요양기관은 요양급여에 필요한 약제·치료재료를 직접 구입하여 가입자
• 등에게 지급하여야 한다. 다만, 다음의 1에 해당하는 경우에는 그러하지
• 아니하다.
• (1) 「약사법」 제23조제1항 본문에 따라 의사 또는 치과의사가 직접 약
• 제를 조제할 수 없는 경우
• (2) 「약사법」 제23조제4항에 따라 의사 또는 치과의사가 직접 약제를
• 조제할 수 있는 경우 중 보건복지부장관이 정하는 경우
• 사. 개설자가 동일한 요양기관은 동일가입자 등의 동일상병에 대하여 같은 날
• 외래로 요양급여를 중복하여 실시하여서는 아니된다. 이 경우 요양급여 중
• 복의 범위는 보건복지부장관이 정하여 고시한다.
• 아. 「의료급여법」에 따라 의료급여를 받는 자가 건강보험의 가입자 또는 피
• 부양자로 자격이 변동된 경우 제5조제2항 및 제3항에 따라 요양급여의
• 기간 또는 인정개수 등을 정하고 있는 행위·약제 및 치료재료에 대하여
• 는 건강보험의 요양급여 내용과 의료급여의 수급 내용을 연계하여 적용한
• 다.
• 자. 요양급여는 연구 또는 시험(제8조의2에 따른 임상연구는 제외한다)의 목
• 적으로 이루어지는 의료행위 등에는 실시해서는 아니된다. 다만, 보건복
• 지부장관이 정하여 고시하는 기준 및 절차 등에 따라 이루어지는 임상연
• 구 또는 임상시험과 관련하여 해당 연구 또는 시험에 참여하는 환자의 질
• 병이나 부상 등을 위한 진료 및 치료 등의 통상적 요양급여로서 보건복지
• 부장관이 정하는 요양급여는 그렇지 않다.
• 2. 진찰·검사, 처치·수술 기타의 치료
• 가. 각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료상 필요하다고 인정되는 경
• 우에 한하여야 한다.
• 나. 영 제21조제3항제2호에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 질병군에
• 대한 입원진료의 경우 그 입원진료 기간동안 행하는 것이 의학적으로 타당한
• 검사·처치 등의 진료행위는 당해 입원진료에 포함하여 행하여야 한다.
• 3. 약제의 지급
• 가. 처방·조제
• (1) 영양공급·안정·운동 그 밖에 요양상 주의를 함으로써 치료효과를 얻
• 을 수 있다고 인정되는 경우에는 의약품을 처방·투여하여서는 아니되
• 며, 이에 관하여 적절하게 설명하고 지도하여야 한다.
• (2) 의약품은 약사법령에 의하여 허가 또는 신고된 사항(효능·효과 및 용
• 법·용량 등)의 범위 안에서 환자의 증상 등에 따라 필요·적절하게 처
• 방·투여하여야 한다. 다만, 안전성·유효성 등에 관한 사항이 정하여져
• 있는 의약품 중 진료상 반드시 필요하다고 보건복지부장관이 정하여 고
• 시하는 의약품의 경우에는 허가 또는 신고된 사항의 범위를 초과하여 처
• 방·투여할 수 있으며, 중증환자에게 처방·투여하는 약제로서 보건복지
• 부장관이 정하여 고시하는 약제의 경우에는 건강보험심사평가원장이 공
• 고한 범위 안에서 처방·투여할 수 있다.
• (3) 요양기관은 중증환자에 대한 약제의 처방·투여시 해당약제 및 처방·
• 투여의 범위가 (2)의 허용범위에는 해당하지 아니하나 해당환자의 치료