요양급여대상·비급여대상 여부 확인 신청서(심평원, 별지 제13호의2)

개요

서식에 들어가는 칸 9

• 신청인: 기관(단체)명, 기관기호 또는 사업자등록번호, 소재지(통보 주소·전화·이메일), 성명(대표자)·생년월일
• 행위명: 한글명, 영문명(한문명)
• 행위분류 항목(의과/치과/한방; 검사·영상·마취·이학요법·정신요법·처치및수술·기타)
• 소요장비·소요재료·약제(복수 선택)
• 특정의료기기를 사용한 행위 해당 여부(평가유예 신청 시)
• 비고
• 개인정보 수집·이용·제3자 제공 동의 체크
• 담당자 성명·전화
• 구비서류 업로드 → 접수

첨부서류

• 구비서류1 제조(수입)허가증·인증서·신고증 전문 및 관련자료(원스탑·통합운영은 식약처 신청서·접수증·기술문서)
• 구비서류2 요양급여대상·비급여대상 여부 의견서(등재·유사기술명, 기존 급여 비교, 신청사유, 차이점; 체외진단은 분석물질·검사원리·보고방법)
• 구비서류3 국내외 연구논문 등(가이드라인·교과서)
• 구비서류4 (혁신의료기기 통합심사) 잠재적 가치평가 필요성 의견서

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참고

처리기간 30일. 반려: 허가 관련 구비서류·접수증 미첨부, 기한 내 미보완, 허위 기재, 동일 사항 재신청. 결과 조회: 업무포털 신청항목 및 결과조회(기존기술/신의료기술평가 신청대상). 이의신청서 별지 제2호(30일). / 법령·고시 별지 L-191 와 같은 서식(제출 채널·설명 관점이 다름)

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