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결정 치료재료의 조정신청서(별지 제2호서식)
등재된 치료재료의 급여↔비급여 전환 또는 상한금액 조정(가치평가·희소필수 평가 포함)을 신청한다.
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개요
| 근거 | 「행위·치료재료 등의 결정 및 조정기준」 제5조제2항 |
|---|---|
| 작성 | 제조업자|수입업자|의료기관|학회 |
| 제출처 | 보건복지부장관(심평원 치료재료등재부 경유) / 요양기관 업무포털 결정 및 조정신청 |
| 형식 | 온라인 입력|서면 |
서식에 들어가는 칸 7
- 신청인: 기관(단체)명, 기관기호·사업자등록번호, 소재지, 대표자명, 전화
- 제품명·제품코드
- 제조(수입)품목 허가·인증(신고)번호(연월일)·사용목적
- 조정신청 구분(요양급여대상/비급여대상/상한금액 조정)
- 조정신청 사유
- 상한금액 조정 내용(현행·조정신청금액·인상인하율)
- 비고
첨부서류
- 1 제조(수입)허가·인증·신고증 사본
- 2 급여·비급여 조정 사유 근거자료
- 3 상한금액 조정 산출근거·내역
- 4 국내외 사용현황
- 5 가치평가 신청 시 근거자료(획기성·기술개량)
- 6 희소·필수 치료재료 평가 근거자료
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참고
수수료 없음. 처리기간 확인필요. / 법령·고시 별지 G-126 와 같은 서식(제출 채널·설명 관점이 다름)
같은 서식의 다른 길
결정 치료재료의 조정신청서 고시 별지
출처: 식약처 민원인안내서 등 공개 원문. 작성예시·양식 초안은 원문을 근거로 REGNA가 정리했습니다. 참고용이며 제출 전에는 원문과 제출처의 최신 서식을 확인해 주세요. ← 서식 목록